BS. Hồ Mạnh Tường

1. Giới thiệu
Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinh sản của Tổ chức y tế thế giới (WHO). Ơ nước ta, trong những năm gần đây, vấn đề vô sinh ngày càng được quan tâm như là một vấn đề sức khỏe nổi bật. Tại hầu hết các trường đai học y, trung tâm tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả nước, vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong những chương trình lớn.
Sanh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản của con người nhằm bảo tồn nòi giống. Thực chất, nhu cầu này đối với mỗi con người đều như nhau không phụ thuộc hoàn cảnh xã hội và kinh tế. Hơn nữa, trong đời sống xã hội, cộng đồng, đặc biệt là trong xã hội Việt nam, con cái còn là niềm vui, hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được sinh ra còn đóng vai trò gạch nối của những thành viên trong gia đình Việt nam.
Trong nhiều năm trước đây, do áp lực phải giảm đà gia tăng dân số, vấn đề vô sinh đôi khi bị quên lãng hay cố tình né tránh. Tuy nhiên, nhu cầu khám và điều trị vô sinh vẫn luôn tồn tại và trong những năm gần đây, khi nền kinh tế nước nhà phát triển và chính sách của nhà nước càng chú trọng, vô sinh trở thành một vấn đề được xã hội và ngành y tế quan tâm hơn bao giờ hết.
Thực chất, vấn đề vô sinh không hề mâu thuẫn với chiến lược kế hoạch hóa gia đình. Việc điều trị vô sinh đã, đang và sẽ không bao giờ là một áp lực làm gia tăng dân số. Ngoài ra, nếu mục đích cuối cùng của kế hoạch hóa gia đình là để cho mỗi gia đình có số con phù hợp, để đảm bảo đời sống kinh tế và hạnh phúc của từng gia đình, thì có thể xem vấn đề điều trị vô sinh là một cấu thành của chương trình kế hoạch hóa gia đình (TTP Mai và cs., 2001)
Vô sinh là vấn đề của một cặp vợ chồng. Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh do nam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh. Nó chiếm tỉ lệ gần bằng hoặc tương đương với các nguyên nhân vô sinh do nữ. Tuy nhiên, vấn đề vô sinh nam, hầu như chưa được quan tâm đúng mức. Các kỹ thuật dùng để chẩn đoán và điều trị vô sinh ở nữ hiện nay khá phong phú về mặt số lượng và chất lượng. Những dịch vụ này có mặt hầu hết ở các bệnh viện tuyến tỉnh, khu vực và trung ương. Trong khi đó, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nam thường khá nghèo nàn và kém hiệu quả. Đa số các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở y tế còn khá đơn sơ và lạc hậu. Bên cạnh đó, số cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ về chẩn đoán và điều trị vô sinh nam một cách tương đối hoàn chỉnh ở nước ta có thể đếm trên đầu ngón tay. Tình trạng này đặt ra một vấn đề lớn về việc phát triển các nghiên cứu về dịch tể học, bệnh học, kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nam trong phạm vi cả nước. Nếu không thực hiện tốt vấn đề này, các chương trình chẩn đoán, dự phòng và điều trị vô sinh ở nước ta hiện nay và sắp tới sẽ phát triển phiến diện và khó đạt đến trình độ của các nước trong khu vực và trên thế giới.
Trong phạm vi chuyên đề này, chúng tôi xin lược qua một số vấn đề về dịch tể học, bệnh học và các kỹ thuật điều trị vô sinh đang được áp dụng trên thế giới, hy vọng giới thiệu một cái nhìn chung về tình hình phát triển về lãnh vực vô sinh nam trên thế giới và Việt nam cho đến thời điểm hiện nay.
2. Sơ lược về sinh lý sinh sản nam
Ơ nam giới, hê sinh dục bao gồm:
• Tinh hoàn: là nơi sinh ra tinh trùng và tổng hợp nội tiết tố nam (testosterone)
• Đường dẫn tinh trùng: từ tinh hoàn đi đến đổ vào niệu đạo và ra ngoài
• Các tuyến sinh dục phụ: chế tiết các dịch tiết, đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành tinh dịch
Các đặc tính sinh dục thứ phát hình thành do tác động của testosterone do tinh hoàn tiết ra. Sự điều hòa hoạt động sinh tinh chế tiết nội tiết tố của tinh hoàn thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn và một số cơ chế điều hoà nội tại ở tinh hoàn. Hiện tượng cương dương vật và phóng tinh ở nam có sự tham gia của hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh cảm thể (somatosensory) (Van Ahlen và Hertle, 1997).
Tinh trùng có vai trò chính là mang đặc tính di truyền từ người nam đi đến kết hợp với tế bào noãn để tạo giao tử thông qua quá trình thụ tinh. Sau khi phóng tinh khi giao hợp, tinh dịch chứa hàng chục đến hàng trăm triệu tinh trùng sẽ tụ lại chủ yếu ở túi cùng âm đạo. Sau đó, các tinh trùng có khả năng di động tốt sẽ đi lên cổ tử cung, tử cung và vào 2 vòi trứng. Ngoài sự tự vận động của tinh trùng, sự di chuyển này sự trợ giúp bởi nhiều cơ chế khác nhau trong đường sinh dục nữ. Tuy vậy, chỉ một tỉ lệ nhỏ tinh trùng có thể đi đến vòi trứng ở khoảng 1/3 ngoài để gặp và thụ tinh noãn. Cuối cùng, hiện tượng thụ tinh chỉ diễn ra giữa 1 tinh trùng và noãn. Phôi hình thành sẽ đi tiếp vào tử cung, làm tổ và phát triển thành thai (HM Tường, 2002).
Giảm số lượng hay chất lượng tinh trùng hay bất thường ở bất cứ giai đoạn nào trong các quá trình sinh tinh trùng, vận chuyển tinh trùng, phóng tinh … đều có thể dẫn đến vô sinh nam.
3. Các khái niệm về vô sinh nam
3.1  Định nghĩa vô sinh
Vô sinh được định nghĩa, theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 1 năm chung sống, giao hợp bình thường, không ngừa thai (WHO, 2000).
Vô sinh có thể được phân thành hai loại; vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. Vô sinh nguyên phát là trường hợp một cặp vợ chồng chưa từng có thai. Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng đã có thai ít nhất một lần.
3.2  Tần suất vô sinh
Một số nghiên cứu dịch tể học gần đây trên thế giới cho thấy tần suất vô sinh tính trên các cặp vợ chồng trong tuổi sinh đẻ thay đổi từ 13% đến 25% (Irvine, 1998). Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh.
Tại Việt nam, theo số liệu của điều tra dân số quốc gia năm 1982, tỉ lệ vô sinh toàn quốc là khoảng 13% (TTP Mai, 2001). Như vậy, ước tính cả nước ta hiện nay có trên 1 triệu cặp vợ chồng có vấn đề về vô sinh.  Với các số liệu trên, rõ ràng, vô sinh là một vấn đề lớn về y học và xã hội ở Việt nam.
3.3 Phân bố nguyên nhân vô sinh nam và nữ
Vô sinh được xem là vấn đề của một cặp vợ chồng. Trong đa số các trường hợp vô sinh, đều thấy ít nhiều có giảm khả năng sinh sản của cả hai vợ chồng. Tuy nhiên với các phác đồ khám và chẩn đoán vô sinh, ta thường khó phát hiện những bất thường chỉ có ảnh hưởng nhẹ lên khả năng sinh sản. Do đó, sau khi thực hiện các phác đồ chẩn đoán, ta thường phát hiện ra những nguyên nhân chính gây vô sinh ở chồng, ở vợ, hoặc ở cả hai.
Nói chung, vô sinh nguyên nhân do nữ thường chiếm khoảng 30-40% các trường hợp. Vô sinh nam chiếm khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp, người ta tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 10-15% các cặp vợ chồng sẽ không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh.
3.4 Vấn đề chẩn đoán vô sinh nam
Khác với nữ, rất khó xác định chính xác tần suất vô sinh do nam do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định vô sinh nam một các chắc  chắn. Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường…  Trong khi đó, các chỉ số này có thể thay đổi tùy theo thời điểm thử, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm và sai số của cách đánh giá. Ngoài ra, có những trường hợp các chỉ số cơ bản nằm trong giới hạn bình thường nhưng người này vẫn vô sinh do tinh trùng suy giảm chức năng; hoặc có những trường hợp các chỉ số dưới mức bình thường nhưng người chồng vẫn có con bình thường.
Theo Irvine (1998), tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ dưới 20% đến trên 60%. Năm 1992, một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 61 báo cáo khắp thế giới cho thấy số lượng tinh trùng của nam giới trên thế giới đã giảm còn phân nữa so với 50 năm trước. Do đó, vấn đề giảm khả năng sinh sản của nam giới và vô sinh nam đã và đang trở thành mối quan tâm lớn của ngành y tế nói riêng và của nhân loại nói chung.
4. NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM
Mặc dù vấn đề chẩn đoán xác định vô sinh nam gặp nhiều khó khăn như đã trình bày ở trên, WHO đã cố gắng đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây vô sinh nam (bảng .) Cách phân loại này đã giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên nhân vô sinh do nam và giúp cho việc thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm về vô sinh nam trên thế giới. Tuy nhiên, các phân loại này cũng đang được tiếp tục nghiên cứu cải tiến để phù hợp với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán.
Bảng 1. Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam
Rối loạn về tình dục và phóng tinh
Miễn dịch
Bất thường tinh dịch
Bệnh lý toàn thân
Dị tật bẩm sinh
Tổn thương tinh hoàn mắc phải
Dãn tĩnh mạch thừng tinh
Nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ
Nội tiết
Tinh trùng ít 
Tinh trùng di động yếu 
Tinh trùng dị dạng
Không có tinh trùng do tắc nghẽn
Không có tinh trùng không rõ nguyên nhân
5. Bệnh học và sơ lược về tình hình điều trị một số nhóm nguyên nhân vô sinh nam chính
5.1  Rối loạn chức năng giao hợp, phóng tinh
• Lỗ niệu đạo lạc chỗ: bao gồm lỗ niệu đạo đóng thấp (đa số trường hợp)  là những trường hợp lỗ niệu đạo nằm ở mặt bụng của dương vật và lỗ niệu đạo cao (hiếm gặp) là những trường hợp lỗ niệu đạo nằm ở mặt lưng của dương vật. Các bất thường này sẽ dẫn đến bất thường phóng tinh do tinh dịch không vào được đến túi cùng âm đạo, dễ chảy ngược ra ngoài và gây vô sinh.
Điều trị: phẫu thuật tái tạo lỗ niệu đạo.
• Hẹp bao qui đầu: có thể làm không cương dương vật được, giao hợp đau, cản trở phóng tinh và gây vô sinh.
Điều trị: Cắt bao qui đầu
• Bất lực: là tình trạng rối loạn cương dương vật, bệnh nhân không cương dương vật được thường xuyên, dẫn đến không giao hợp và phóng tinh bình thường. Nguyên nhân của bất lực có thể do:  tâm lý, mạch máu, thần kinh, nội tiết hoặc do thuốc (Van Ahlen H và Hertle L, 1997).
Điều trị: tuỳ theo nguyên nhân có thể sử dụng tâm lý trị liệu, nội khoa bằng thuốc bơm niệu đạo, thuốc tiêm, thuốc uống …, dụng cụ hút,  phẫu thuật mạch máu…
• Xuất tinh ngược dòng
Chẩn đoán phân biệt với xuất tinh ngược dòng thường được đặt ra khi một người không có xuất tinh hoặc thể tích tinh dịch ít. Xuất tinh ngược dòng có thể do chấn thương thần kinh giao cảm thắt lưng hoặc tổn thương vùng cổ bàng quang sau phẫu thuật đường tiết niệu-sinh dục. Chẩn đoán xác định khi tìm được nhiều tinh trùng trong nước tiểu sau khi phóng tinh.
Để điều trị, cần uống nhiều nước và carbonate natri để cân bằng áp suất thẩm thấu và kiềm hóa nước tiểu. Sau đó, thu lấy nước tiểu sau phóng tinh thường bằng cách đặt sonde tiểu. Sử dụng các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng để chọn lọc lại tinh trùng từ nước tiểu. Tinh trùng thu được tùy theo chất lượng có thể được sử dụng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm hay ICSI (Howards, 1995).
• Xuất tinh sớm
Xuất tinh sớm là tình trạng bệnh nhân không thể kiểm soát được việc xuất tinh dẫn đến hiện tượng xuất tinh xảy ra sớm trước khi vật được đưa vào âm đạo làm tinh dịch không đến được túi cùng âm đạo.
Điều trị: có thể sử dụng kiểm soát xuất tinh bằng thuốc hoặc kỹ thuật  ép bằng tay (Van Ahlen H và Hertle L, 1997).
5.2  Miễn dịch
Kháng thể kháng tinh trùng có thể là tự kháng thể trong cơ thể chồng hoặc kháng thể ở đường sinh dục nữ đều có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Tuy nhiên, trên lâm sàng thường gặp trường hợp kháng thể kháng tinh trùng là tự kháng thể và bản chất kháng thể chủ yếu là IgA. 
Do cơ chế tác động của kháng thể kháng tinh trùng lên khả năng sinh sản chưa rõ ràng, các kỹ thuật điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm sử dụng. Có thể sử dụng ức chế miễn dịch bằng corticoid, bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc thụ tinh trong ống nghiệm. Tuy nhiên, phương pháp sử dụng corticoid vẫn còn được cân nhắc do tác dụng chưa rõ ràng và nhiều tác dụng phụ. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung thường được áp dụng nhất. Thụ tinh trong ống nghiệm, thường được áp dụng sau khi thất bại vài lần với bơm tinh trùng (Bronson R, 1996).
5.3  Nội tiết
Một số bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải ở vùng hạ đồi, tuyến yên có thể làm giảm tiết hoặc không chế tiết các nội tiết tố vùng hạ đồi (GnRH) và tuyến yên (FSH, LH). Thiếu hụt các nội tiết tố này sẽ gây nên tình trạng suy tuyến sinh dục, suy tinh hoàn, không có sinh tinh và giảm các đặc tính sinh dục thứ phát dẫn đến vô sinh. Bệnh lý hoặc u tuyến yên có thể dẫn đến tình trạng prolactin máu cao, làm ức chế quá trình sinh tinh (Behre và cs., 1997).
Đối với tình trạng suy vùng dưới đồi hay suy tuyến yên có thể điều trị bằng cách sử dụng nội tiết ngoại sinh GnrH hay FSH, hCG. Đối với tình trạng prolactin máu cao, có thể điều trị bằng chất đồng vận dopamine (promocriptine) hoặc phẫu thuật u tuyến yên nếu cần thiết.
5.4  Thiểu năng tinh trùng không rõ nguyên nhân
Đa số các trường hợp vô sinh nam có bất thường ở tinh dịch đồ là không rõ nguyên nhân. Thiểu năng tinh trùng bao gồm các trường hợp tổng số tinh trùng trong mẫu tinh dịch dưới 40 triệu, tỉ lệ tinh trùng di động dưới 50%, tỉ lệ tinh trùn ghình dạng bình thường dưới 30% (đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO (1999).
Nhiều biện pháp điều trị được đưa ra cho các trường hợp này như: điều trị nội khoa với nhiều thuốc khác nhau, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm và các kỹ thuật tương đương. Tuy nhiên, không có biện pháp nào tỏ ra trội hẳn. Gần đây, người ta thường áp dụng thụ tinh trong ống nghiệm (có hoặc không có ICSI) cho các trường hợp thiểu năng tinh trùng do tỉ lệ thành công cao hơn (Howards, 1995).
5.5  Dãn tĩnh mạch thừng tinh
Dãn tĩnh mạch thừng tinh là tình trạng bất thường mạch máu ở bìu thể hiện bằng việc dãn các đám rối tĩnh mạch ở bìu. Dãn tĩnh mạch thừng tinh được chia làm 4 mức độ (WHO, 2000):
Độ 0 (subclinical): không phát hiện được trên lâm sàng, chỉ chẩn đoán được trên siêu âm Doppler
Độ I: chỉ phát hiện được khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsava
Độ II: sờ thấy, nhưng không nhìn thấy
Độ III: nhìn thấy dễ dàng
Bệnh lý này có thể phát hiện ở 15% đàn ông bình thường và 40% đàn ông đi khám vô sinh (Nagler và cs., 1997).  Đa số các trường hợp dãn tĩnh mạch thừng tinh vẫn có thể có con bình thường. Dù chưa biết rõ được cơ chế ảnh hưởng của dãn tĩnh mạch thừng tinh lên quá trình sinh tinh, nhiều nghiên cứu cho thấy dãn tĩnh mạch thừng tinh có tác dụng làm quá trình sinh tinh suy giảm dần theo thời gian. Cho đến nay, giả thuyết cho rằng dãn tĩnh mạch thừng tinh là ứ máu nhiều ở bìu và tằm tăng nhiệt độ tinh hoàn là được chấp nhận nhiều nhất. Dãn tinh mạch thừng tinh dạng nhẹ, chưa phát hiện trên lâm sàng, ít có ảnh hưởng lên khả năng sinh sản (Jarow, 2001).
Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị dãn tĩnh mạch thừng tinh bằng phẫu thuật có thể có hiệu quả trên các trường hợp ở mức độ nặng. Tuy nhiên hiệu quả này không được rõ ràng (Jarow, 2001). Hiện nay, việc kết hợp điều trị phẫu thuật và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tỏ ra khá hiệu quả (Sharlip và cs.,, 2002).
5.6  Không có tinh trùng
Không có tinh trùng được định nghĩa là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch. Trước một trường hợp không có tinh trùng, ta cần đánh giá các vấn đề sau:
• Hoạt động của trục hạ đồi – tuyến yên lên tinh hoàn: các xét nghiệm nội tiết và khám lâm sàng
• Sự thông thương của đường dẫn tinh: siêu âm đầu dò trực tràng, mổ thám sát, chụp X quang đường dẫn tinh
• Hoạt động sinh tinh của tinh hoàn: khám lâm sàng, sinh thiết tinh hoàn
Nếu các xét nghiệm nội tiết cho thấy bất thường hạ đồi và tuyến yên thì điều chỉnh bằng nội tiết hoặc điều trị nguyên nhân chính. Trong trường sinh thiết tinh hoàn cho thấy không có hiện tượng sinh tinh thì phải điều trị bằng cách xin tinh trùng của người khác. Trong trường hợp sinh thiết tinh hoàn thấy sinh tinh giảm nặng, để điều trị cần sinh thiết tinh hoàn, tìm tinh trùng và thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Tuy nhiên, nếu các tinh trùng chưa trưởng thành hoàn toàn về hình thái, tỉ lệ thành công thường thấp.
Nếu phát hiện thấy đường dẫn tinh bị tắc, hoạt động sinh tinh bình thường, có thể can thiệp bằng 2 phương pháp:
• Vi phẫu thuật thông nối: chỉ phù hợp với một số chỉ định, nên thực hiện nếu người vợ trẻ tuổi, không có vấn đề về vô sinh
• Hút tinh trùng từ mào tinh và ICSI: áp dụng được với tất cả các trường hợp, nên thực hiện nếu người vợ lớn tuổi hoặc có vấn đề về vô sinh (Sharlip và cs., 2002).
5.7  Bệnh lý di truyền
Một số bất thường về di truyền được ghi nhận có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới. Sau đây là một số bất thường thường được đề cập:
• Hội chứng Klinefelter (47, XXY): bệnh lý này thường thấy trên lâm sàng với các triệu chứng như tinh hoàn nhỏ, chắc, nữ hóa, tăng FSH, không có itnh trùng. Các trường hợp khảm có thể có sinh tinh ít và có thể có con (Krausz và Forti, 2000).
• Mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể Y: mất d9ao5n thường xảy ra ở nhánh dài của nhiễm sắc thể Y. Vùng mất đoạn này được gọi là vùng AZF (azoospermia factor). AZF chứa nhiều gen khác nhau, mất đoạn một số gen trong vùng AZF có liên quan đến giảm khả năng sinh tinh, thường biểu hiện bằng thiểu tinh nặng hoặc vô tinh (Huynh và cs., 2002).
• Bất sản ống dẫn tinh 2 bên (congenital bilateral absence of vas deferens – CBAVD): là tình trạng hoàn toàn không có ống dẫn tinh 2 bên bẩm sinh, tình trạng này thường đi kèm với không có túi tinh. Ở những bệnh nhân này, quá trình sinh tinh vẫn diễn ra bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Lâm sàng thể hiện bằng tinh dịch đồ không có tinh trùng. Trong khi các khám lâm sàng, nội tiết, sinh thiết tinh hoàn thường cho kết quả bình thường. Một số bệnh nhân CBAVD có các triệu chứng nhẹ của bệnh xơ nang (cystic fibrosis) và đột biến nhẹ ở gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 7. Đột biến gen CFTR là nguyên nhân gây bệnh xơ nang, là một bệnh lý di truyền phổ biến ở người da trắng. Hầu hết các bệnh nhân xơ nang nam giới đều có CBAVD. Do đó, người ta cho rằng CBAVD có thể là biểu hiện của đột biến không hoàn toàn gen CFTR (Huynh và cs., 2002).
Đối với các bệnh lý vô sinh nam do bất thường về di truyền, nếu quá trình sinh tinh bình thường hoặc giảm một phần, người bệnh hoàn toàn có thể có con bằng kỹ thuật ICSI  và các bất thường này có thể truyền cho con. Tuy nhiên, các bất thường này ít gây nguy hiểm đến tính mạng trẻ, mà chỉ chủ yếu làm giảm khả năng sinh sản.
6. Khám và chẩn đoán vô sinh nam
6.1 Hỏi bệnh sử và thăm khám
Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và một số các xét nghiệm chuyên biệt thường được thực hiện để đánh giá về khả năng sinh sản của nam giới. Ở một bệnh nhân có thể có cùng lúc nhiều nguyên nhân khác nhau.
Riêng việc hỏi bệnh sử đã có thể giúp chúng ta chẩn đoán được nguyên nhân của khoảng ¼ các trường hợp vô sinh. Bệnh sử còn có thể giúp tiên lượng và quyết định phác đồ điều trị. Hỏi bệnh sử thường mất nhiều thời gian và hay bỏ sót các chi tiết do đó nên soạn sẵn bệnh án đầy đủ để có thể khai thác được bệnh sử đầy đủ và tiết kiệm thời gian.
Những vấn đề khi hỏi bệnh có thể giúp cho việc chẩn đoán và điều trị  vô sinh nam
- Kết quả về những lần thăm khám trước, cách thức điều trị và kết quả.
- Tiền căn có các bệnh lý có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản như: Tiểu đường, bệnh lý hệ thần kinh, bệnh lao, bệnh xơ nang, viêm tinh hoàn, nhiễm trùng tiết niệu, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ
- Tiền căn sốt cao
- Sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến sinh tinh
- Tiền căn phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tiết niệu sinh dục
- Các yếu tố môi trường: nóng, tiếp xúc lâu dài với kim loại như chì, cadmium, thủy ngân hoặc một số hóa chất như thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, ngiện rượu, thuộc lá…
6.2  Khám lâm sàng
Khám lâm sàng giúp phát hiện các bệnh lý toàn thân hoặc những tổn thương của các cơ quan sinh dục có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Do đó, khám lâm sàng thường bao gồm khám tổng quát và khám hệ sinh dục: dương vật, tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh, bìu, bẹn, tiền liệt tuyến…
Khám lâm sàng phối hợp với bệnh sử sẽ giúp hướng chẩn đoán và hướng xử trí tiếp theo.
6.3 Tinh dịch đồ
Để khảo sát một cặp vợ chồng hiếm muộn, phải thực hiện ít nhất một tinh dịch đồ của chồng. Tiêu chuẩn thực hiện và đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới (1999) hiện đang được áp dụng nhiều nhất ở các trung tâm trên thế giới.

Bảng 2 . Một số giá trị bình thường của tinh dịch đồ (WHO, 1999)

Thể tích tinh tịch                                                ³ 2ml
Mật độ tinh trùng                                              ³ 20. 106/ml
Di động                                                A ³ 25%
hoặc     A + B ³ 50%
Hình dạng bình thường ³ 30%
Tỉ lệ tinh trùng sống ³ 75%

Bảng 3. Một số khái niệm chẩn đoán trên tinh dịch đồ

Normozoospermia:  tinh dịch đồ bình thường
Oligozoospermia: tinh trùng ít (mật độ < 20.106/ml)
Asthenozospermia: tinh trùng yếu (A < 25% và A+B < 50%)
Teratozoospermia: tinh trùng dị dạng (hình dạng bình thường < 50%)
Oligo-astheno-teratozoospermia (OAT): phối hợp cả 3 tình trạng trên
Azoospermia: tinh dịch không có tinh trùng

Một số xét nghiệm và phương pháp đánh giá khác (WHO, 2000) có thể được thực hiện để khảo sát thêm về nguyên nhân bao gồm:
• Xét nghiệm nội tiết: FSH, LH, testosterone, prolactin để chẩn đoán các rối loạn nội tiết
• Xét nghiệm miễn dịch: tìm kháng thể kháng tinh trùng trong huyết thanh hay tinh dịch chồng; tìm kháng thể kháng tinh trùng trong huyết thanh hay chất nhầy cổ tử cung vợ
• Siêu âm: siêu âm Doppler tinh hoàn, siêu âm đầu dò trực tràng giúp chẩn đoán dãn tĩnh mạch thừng tinh, tắc đường dẫn tinh
• Sinh thiết tinh hoàn: giúp khảo sát quá trình sinh tinh tại tinh hoàn và các bệnh lý tại tinh hoàn
• Mổ thám sát bìu: giúp khảo sát đường dẫn tinh
• Xét nghiệm di truyền học: nhiễm sắc thể đồ, xét nghiệm di truyền phân tử để tìm gen bất thường… để phát hiện các bệnh lý di truyền có liên quan đến vô sinh
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng tinh trùng và tương tác giữa tinh trùng và chất nhầy (WHO, 1999)

7. Các phương pháp điều trị vô sinh nam phổ biến
7.1 Điều trị nội khoa 
Các chỉ định điều trị nội khoa vô sinh nam bao gồm:
• Bất lực: dùng các thuốc làm tăng cương dương vật (thuốc uống, tiêm, bơm niệu đạo)
• Bất thường về nội tiết: bổ sung nội tiết ngoại sinh
• Thiểu năng tinh trùng không rõ nguyên nhân: Nói chung, rất nhiều thuốc đã được dùng điều trị vô sinh nam với chỉ định này, tuy nhiên hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đều không chứng minh được hiệu quả của điều trị nội khoa cho thiểu năng tinh trùng không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, ở nhiều nơi điều trị nội khoa vẫn còn là trị liệu khá phổ biến.
Các thuốc thường được sử dụng bao gồm: mesterolone, testolactone, clomiphene citrate, tamoxifen, hCG (Howards, 1995). Gần đây,  FSH cũng được cho thấy là có thể có hiệu quả trong điều trị vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng.
7.2 Điều trị phẫu thuật
Các chỉ định điều trị gồm
• Lỗ niệu đạo lạc chỗ, hẹp bao qui đầu
• Dãn tĩnh mạch thừng tinh
• Bất lực do tổn thương thực thể: ống hút chân không, dây cột gốc dương vật
• Không có tinh trùng do tắc đường dẫn tinh: đây là phẫu thuật thường được thực hiện để điều trị vô sinh nam. Phẫu thuật thông nối thành công thành công thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chỉ định phẫu thuật, trang bị vi phẫu thuật, tay nghề của phẫu thuật viên vi phẫu. Tuy nhiên, nếu thông nối thành công, kết quả có thai lại phụ thuộc vào một yếu tố quan trọng là tuổi và khả năng sinh sản của người vợ (Sharlip và cs., 2002).
7.3 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Trong sinh lý bình thường phải có đến từ vài chục đến vài trăm triệu tinh trùng được phóng vào âm đạo để đảm bảo có được 1 tinh trùng thụ tinh được noãn. Do đó, nếu số lượng tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh bị giảm nhiều thì khả năng có thia sẽ rất thấp hoặc không có. Mục đích của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là tạo điều kiện thuận lợi để quá trình thụ tinh và thụ thai có thể diễn ra với trong điều kiện số lượng và chất lượng tinh trùng bị suy giảm.
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để điều trị vô sinh nam gồm 3 kỹ thuật chính: bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).
7.3.1 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh trùng với mật độ cao gồm những tinh trùng có khả năng thụ tinh cao và đặt ở vị trị gần vòi trứng xung quanh thời điêm phóng noãn để tạo điều kiện tối ưu cho quá trình thụ tinh. Để tăng tỉ lệ thành công người ta thường kèm với kích thích buồng trứng bằng thuốc và kiểm soát thời điểm bằng hCG (human chorionic gonadotropin).
Kỹ thuật IUI với tinh trùng sau chuẩn bị (lọc rửa) được thực hiện trên thế giới từ những năm 70 và bắt đầu được áp dụng tại Việt nam từ năm 1995. Đây là kỹ thuật thường được sử dụng cho vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng nhẹ.
Số lượng tinh trùng di động tối thiểu đưa vào buồng tử cung để IUI có thể thành công được ghi nhận là 1 triệu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ cho thấy hầu như không có trường hợp nào có thai nếu số lượng tinh trùng di động đưa vào buồng tử cung dưới 2 triệu và tổng số tinh trùng di động tối thiểu trong mẫu tinh dịch ban đầu phải đạt trên 10 triệu (NCM Phương và cs., 2002). Do đó, nói chung hiệu quả của IUI thấp hoặc không có hiệu quả nếu thiểu năng tinh trùng vừa hoặc nặng. Tỉ lệ thành công của một chu kỳ điều trị IUI cho những trường hợp thiểu năng tinh trùng nhẹ thường vào khoảng 10%.
Kỹ thuật IUI còn được áp dụng hiệu quả đối với những trường hợp sau phẫu thuật dãn tĩnh mạch thừng tinh. Ngoài ra, IUI là kỹ thuật được sử dụng trong những trường hợp thụ tinh nhân tạo với tinh trùng của người cho (trong những trường hợp chồng hoàn toàn không có tinh trùng).
7.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm
Nguyên tắc của thụ tinh trong ống nghiệm là kích thích buồng trứng để nhiều nang noãn phát triển trong một chu kỳ. Chọc chút nang noãn để lấy noãn ra bên ngoài cơ thể. Cho tinh trùng và noãn tiếp xúc với nhau bên ngoài cơ thể (trong phòng thí nghiệm). Sau đó, phôi được hình thành sẽ được chuyển trở lại buồng tử cung người phụ nữ Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để có thể phát triển thành thai bình thường.
Thụ tinh trong ống nghiệm thành công trên thế giới vào năm 1978 và được thực hiện thành công ở việt nam năm 1997. Thụ tinh trong ống nghiệm ban đầu chủ yếu để điều trị các trường hợp tắc vòi trứng. Sau đó, được mở rộng cho nhiều chỉ định khác trong đó có vô sinh nam.
Bình thường cần phải có từ 50.000- 100.000 tinh trùng di động để có thể thực hiện thụ tinh một noãn trong môi trường nhân tạo. Người ta thấy rằng nếu số lượng tinh trùng di động có được sau khi lọc rửa dưới 0,5–1 triệu thì tỉ lệ thụ tinh của noãn khi thực hiện IVF rất thấp, đồng thời tỉ lệ không có thụ tinh hoàn toàn và không có phôi chuyển rất cao. Để có được từ 0,5-1 triệu tinh trùng di động sau lọc rửa, số lượng tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch ban đầu phải đạt tối thiểu 5 triệu. Do đó, IVF thường chỉ được áp dụngcho những trường hợp thiểu năng tinh trùng nặng hay thiểu năng tinh trùng nhẹ đã thất bại với nhiều chu kỳ IUI. Tỉ lệ thành công của một chu kỳ IVF cho chỉ định vô sinh nam tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2001 là (NTN Phượng và cs., 2002)
7.3.3 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
Nguyên tắc của kỹ thuật ICSI là tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương noãn trưởng thành để tạo phôi. Phôi sau đó được chuyển vào tử cung người vợ để có thể đậu thai và phát triển bình thường. Cũng như IVF, trong ICSI người ta cũng thực hiện kích thích nhiều nang noãn phát triển, chọc hút noãn để lấy noãn ra ngoài cơ thể. Với kỹ thuật ICSI, ta chỉ cần 1 tinh trùng sống để có thể thụ tinh noãn, tạo phôi phát triển thành thai.
Kỹ thuật ICSI được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam. Với kỹ thuật này, người ta đã tạo được sự cân bằng về số lượng giữa giao tử đực (tinh trùng) và giao tử cái (noãn) trong quá trình thụ tinh. Đồng thời, kỹ thuật ICSI còn làm thay đổi một số quan điểm về sinh lý sinh tinh và sinh lý thụ tinh ở người.
Kỹ thuật ICSI được thực hiện thành công trên thế giới vào năm 1993 và thành công ở Việt nam vào năm 1998. Hiện nay, kỹ thuật ICSI có thể áp dụng cho tất cả trường hợp vô sinh do nam giới, trừ những trường hợp hoàn toàn không có sinh tinh. ICSI có thể thực hiện với tinh trùng từ tinh dịch, tinh trùng hút từ mào tinh hay tinh trùng sinh thiết từ tinh hoàn.
Hiện nay, ICSI được xem là phương pháp điều trị vô sinh nam hiệu quả nhất, tỉ lệ có thai của một chu kỳ điều trị thường trên 30%. Hiện nay, tại Bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ thành công của kỹ thuật ICSI với tinh trùng từ tinh dịch là khoảng 35% và với tinh trùng hút từ mào tinh đạt khoảng 50%. Các tỉ lệ này phụ thuộc chủ yếu vào tuổi của người vợ.
7.3.4 Các phẫu thuật lấy và phân lập tinh trùng trong trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng
Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch. Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân thường gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn tinh. Trong cả hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI. Sau đây là các phẫu thuật để lấy tinh trùng thường được thực hiện.
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật
(Microsurgical epididymal sperm aspiration-MESA)
Là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và phối hợp với tiền mê. Phẫu thuật viên rạch ngang da bìu phía mào tinh. Cắt màng bao mào tinh, bộc lộ búi ống mào tinh. Dịch hút được từ mào tinh sẽ được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. Tỷ lệ thành công của MESA trên 90% và tinh trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh (Holden và cs., 1997). Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những trường hợp phải phẫu thuật lần sau. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc.
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da
(Percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA)
Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn và bộc lộ mào tinh. Sau khi cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên dùng kim gắn với syringe đâm xuyên qua da vào mào tinh. Hút từ từ tới khi có dịch trong syringe. Dịch hút được sẽ đem kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. So với MESA, tỷ lệ thành công của PESA thấp hơn (khoảng 65%), nhưng là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và tinh trùng thu được thường ít lẫn máu và xác tế bào. Do đó, nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút
(Testicular sprem aspiration-TESA hay fine needle aspiration-FNA)
Sau khi gây tê và cố định tinh hoàn, phẫu thuật viên đâm kim qua da vào mô tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô. Thường phải hút nhiều mẫu mô ở nhiều vị trí khác nhau. Xé nhỏ mẫu mô và tìm tinh trùng dưới kính hiển vi. Nếu quá trình sinh tinh bình thường, tỷ lệ thu được tinh trùng khoảng 96%. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn
(Testicular sperm extraction-TESE)
Kỹ thuật này tương tự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật bộc lộ tinh hoàn và lấy nhiều mẫu mô tinh hoàn. Các mẫu thu được sẽ được tách nhỏ hoặc sử dụng một số loại men để tăng khả năng thu được tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỷ lệ thu được tinh trùng khoảng 50% đối với các trường hợp không có tinh trùng không do tắc. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.
Điều trị vô sinh cho những cặp vợ chồng không tinh trùng có thể được thực hiện bằng cách lấy tinh trùng từ mào tinh (MESA, PESA) hay tinh hoàn (TESA, TESE). Điều trị thường phối hợp với kỹ thuật ICSI để tăng tỷ lệ thành công. Tỷ lệ thành công trong điều trị thường cao ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Với các kỹ thuật trên, năm 2002, khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ phối hợp với phòng khám Nam khoa bệnh viện Bình Dân, TPHCM. đã điều trị cho hàng trường hợp với tỉ lệ có thai khoảng 40%. Kỹ thuật này mở ra hy vọng mới cho những cặp vợ chồng vô sinh do không có tinh trùng mà trước đây hy vọng có con của họ gần như tuyệt vọng. Tuy nhiên, với trường hợp không có tinh trùng do tinh hoàn giảm chức năng sinh tinh nặng (không do tắc nghẽn), khả năng lấy được tinh trùng thấp hơn, chất lượng tinh trùng kém hơn, tỉ lệ thành công thấp hơn và tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở con sinh ra cao hơn.
Nói chung, đặc điểm của điều trị vô sinh nam là dù với bất cứ chỉ định và phương pháp nào, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều và khả năng sinh sản và tuổi của người vợ. Mặt khác, hiệu quả điều trị vô sinh nam khó đánh giá một cách chính xác do thường thể hiện một cách gián tiếp bằng việc có thai của người vợ. Do đó, khi chọn lựa phương pháp điều trị, cần chú ý đến khả năng sinh sản và tuổi của vợ để có sự chọn lựa phù hợp.

KẾT LUẬN
Vô sinh nam là một torng những nguyên nhân chính gây vô sinh. Thiểu năng tinh trùng chiếm đa số các nguyên nhân gây vô sinh nam. Có nhiều phương pháp và kỹ thuật để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh nam, tuy nhiên đa số các trường hợp không xác định rõ ràng nguyên nhân. Hiệu quả điều trị đôi khi rất khó xác định.
Kỹ thuật ICSI hiện được xem là một kỹ thuật điều trị nhiều hứa hẹn do nó có thể áp dụng cho đa số các nguyên nhân vô sinh nam và có thể áp dụng khi các phương pháp điều trị khác thất bại.

Tài liệu tham khảo
1. TTP Mai (2001) Tình hình điều trị vô sinh bằng kỹ thuật cao. Báo cáo tại Hội thảo “Tình hình điều trị vô sinh và TTTON”, Bộ Y tế và UNFPA, Đà nẳng, tháng 11/2001.
2. NCM Phương, PH Tuân, LĐM Thi, NTT Nguyệt (2002) Hiệu quả của của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung để điều trị vô sinh trong các trường hợp có thiểu năng tinh trùng. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản 2, tập 6, trang 361-364.
3. NTN Phượng và cs. (2002) Báo cáo hoạt động Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2001.
4. Phùng Huy Tuân (2003). Các phương pháp phẫu thuật lấy tinh trùng. Sinh sản và sức khỏe, số 5, Nhà xuất bản Y học, trang 4-5.
5. HM Tường (2002) Sinh lý thụ tinh. Trong “Thụ tinh nhân tạo”, Nhà xuất bản Y học, trang 13-22.
6. Đặng Quang Vinh (2002). Không tinh trùng: Phân loại và điều trị. Tạp chí Thông tin Y  Dược, số 9/2002: 13-17.
7. Behre HM, Nieschlag E, Meschede D, Partsch CJ (1997) Diseases of the hypothalamus and the pituitary gland. Trong “Andrology – Male reproductive health and dysfunction”. Springer, trang 115-129.
8. Bronson R (1996) Antisperm antibodies: diagnosis and treatment. Trong “Evaluation and treatment of the infertile male. Cambridge University Press, Great Britain, trang 42-57.
9. Howards S (1995) Current concepts: Treatment of male infertility. The New England Journal of Medicine, 332, trang 312-317.
10. Huynh T, Mollard R, Trounson A (2002) Selected genetics factors associated with male infertility. Human Reproduction update, 8, trang 183-189.
11. Irvine S (1998). Epidemiology and etiology of male infertility. Trong “Current theory and Practice of ICSI”, edited by Devroey P, Tarlatzis B và Van Sterteghem A. Hum Reprod, vol 13, suppl 1, 33-44.
12. Jarow J (2001) Effects of varicocele on male fertility. Human reproduction update, 7, trang 59-64.
13. Krausz C và Forti G (2000) Clinical aspects of male infertility. Trong “The genetic basis of male infertility”, McElreavey (ed). Springer-Verlag, Germany, trang 1-21.
14. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM và cs. (2002) Best practice policies for male infertility. Fertil Steril 77, trang 873-882.
15. Van Ahlen H và Hertle L (1997) Disorders of sperm deposition. Trong “Andrology – Male reproductive health and dysfunction”. Springer, trang 175-205.
16. World Health Organization (1999) WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm –cervical mucus interation, 4th Edition. Cambridge University Press.
17. World Health Organization (2000). WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge University Press.

(Thời sự Y dược học. Bộ IX, số 2, trang 77-80, 2004)